心理治疗的战争：弗洛伊德要打回来了

译者按：这是上周发表在《卫报（The Guardian）》上的一篇专栏文章，原题目为 Therapy wars: the revenge of Freud，作者 Oliver Burkeman 是来自纽约的一名专栏作家。他在文中简要回顾了认知行为治疗（CBT）的崛起和精神分析的衰落，并援引一系列研究结果对两种疗法的效果重新做了评估，指出精神分析疗法可能会再度兴起。

 

 

「CBT（Cognitive-Behavioral Therapy，认知行为疗法）便宜且有效，业已成为心理治疗界的第一流派，将弗洛伊德打入了心理学的十八层地狱。但新的研究结果正在挑战 CBT 的统治地位，并揭示了精神分析引人瞩目的疗效。我们是时候回归躺椅了吗？」

 

（译者注：躺椅，即 Couch，是经典精神分析的标志）

 

David Pollens 博士是一名精神分析师。他在一间位于曼哈顿上东区的一层楼的普通办公室里接诊来访者。这里是地球上心理治疗师最密集的地方，或许只有上西区能与之一较高下。Pollens 博士刚过六旬，一头稀薄的银发，坐在一张木质的扶手椅上，正对着一张躺椅。来访者就躺在这张躺椅上，脸朝向另一端，以便更好地讲述那些最令他们尴尬的恐惧或幻想。遵循经典精神分析的设置，他们中的许多人一周来好几次，有时一来就是好几年。Pollens 博士在治疗成人和儿童的焦虑、抑郁和其他心理障碍方面成绩斐然，他用的是不评判且很大程度上不预设结构的谈话疗法。

 

我在一个昏暗的冬日下午拜访了 Pollens 博士。拜访他就意味着立刻一头扎进玄奥的弗洛伊德式语言中：「阻抗（resistance）」和「神经症（neurosis）」，「移情（transference）」和「反移情（counter-transference）」。他周身洋溢着温暖的中立态度，你可以毫不费力地想象自己对他倾诉那些最令你烦恼的小秘密的情景。和他的同行们一样，Pollens 博士视自己为潜意识这个大坟地的挖掘者：挖掘不为我们觉察的性冲动，挖掘我们对口称「爱」的人心怀的恨，以及其他关乎我们自身的、我们不知道也不想知道的恼人的真相。

 

（译者注：以上皆为弗洛伊德首创的术语，在精神分析和现代心理动力学治疗中沿用至今。）

 

但谈到心理治疗和缓解痛苦，有个故事广为人知，而在这个故事里， Pollens 和他的精神分析师同行们绝对是在历史潮流中站错了队的。从一开始，弗洛伊德（嗯，故事就是从这儿往下讲的）的理论就被推翻了。小男孩并不会对母亲抱着色欲，也不会害怕父亲切掉他们的小鸡鸡；青春期的女孩更不会嫉妒她们的兄弟有阳具。脑成像研究从未成功定位到自我、超我或本我的存在。向来访者收取高额费用以便经年累月地探讨他们的童年经历––来访者对此有任何异议都会被贴上「阻抗」的标签，并被要求接受进一步的分析––在许多人看来就是骗钱。哲学家 Todd Dufresne 几年前宣称，「可以认为历史上再也没有其他人能比西格蒙德.弗洛伊德更难以置信地把几乎所有重要的话全都说错了。」这一观点可以看做是对诺奖得主 Peter Medawar 的总结和回应，后者在 1975 年称精神分析是「二十世纪最登峰造极的高智商骗局」。Medawar 还称，精神分析是「一种在思想史上好似恐龙或者齐柏林飞艇的终极产物，一种大而无当且再无来者的结构。」

 

（译者注：Peter Medawar，英国籍生物学家，1960 年诺贝尔生理学或医学奖得主。此处将精神分析类比为齐柏林飞艇，似意指其所指涉范围过大且无理据性，即登峰造极的骗局。」）

 

自弗洛伊德以降，心理治疗师们试图在这个健全的实证基础上添砖加瓦，大批心理治疗技术因而涌现出来。然而这些流派——包括人本主义疗法（Humanistic Therapy），人际关系疗法（Interpersonal Therapy），超个人疗法（Transpersonal Therapy），沟通分析（Transcational Therapy）等等——统统都是无中生有、得意洋洋。而认知行为疗法（CBT）是脚踏实地的技术。它不是着眼于过去而是现在，不是强调神秘兮兮的内在驱力，而是强调对无助的思维模式进行调整，这种思维模式会导致负性情绪。典型的 CBT 治疗讲究沿着特定流程找到那些自我批评的「自动化思维（automatic thoughts）」，这种自动化思维在你遭遇挫折（例如在工作中被批评，或在约会后遭到拒绝）的时候就会冒出来。这种做法与精神分析拐弯抹角的对话大相径庭。

 

CBT 当然也有其批评者，主要来自左翼人士，因为它很便宜，且注重让人们赶快好起来并回归工作，这使得那些主张削减开支的政客出奇地喜欢它。但即使意识形态上反对它的人也很少质疑其效果。自从 1960–1970 年代 CBT 兴起之后，有利于 CBT 的研究结果简直连篇累牍，以至于到今天「有实证基础的疗法（empirically supported therapies）」通常成了 CBT 的代名词：它就是基于事实的疗法。眼下若想在英国公共卫生服务体系（NHS，National Health Services）中寻求心理治疗服务，你多半不会遇到一个精神分析师或此类人士，而会被安排与一位 CBT 治疗师进行短程的、高度结构化的面谈，或者通过线下的 PPT 演讲（或在线的）学习一些方法以化解你的「灾难化的（catastrophising）」思维。

 

然而那些吃了败仗的、精神分析的守旧派们还在喋喋不休地抱怨着。这种抱怨的核心乃是一种根深蒂固的对人性的不同见解——关于我们为何遭受创伤，以及我们如何寄望于获取心灵宁静的见解。CBT 体现着一种对痛苦情绪的非常独特的见解：我们应该首先考虑消灭这些痛苦的情绪，如果不行的话，至少要学会忍受这些情绪。因而，类似抑郁这样的问题某种程度上就像癌肿：弄清楚我们为啥得癌症确实可能是有意义的，但设法解决它显然更加重要。严格说来，CBT 并没有宣称幸福是得来全不费功夫的，但它的确认为幸福相对没那么难实现：你的不幸源自你的不合理信念，而你自己有力量控制这些信念并将其改变。

 

精神分析则认为事情远没有那么简单。一方面，我们内心的痛苦首先不应该被消灭，而应得到理解。基于这种观点，抑郁与其说是肚子里长了一颗肿瘤，还不如说是肚子上被捅了一刀，这记刀伤试图告诉你些什么，而你需要找到这个答案（没有哪个负责任的大夫会仅仅喂你吃点止痛药就把你赶回家，对吧）。至于幸福，如果这东西是可以被「实现」的，至少也是个很朦胧的概念。我们并不确切地知道我们自己在想什么，而且我们往往有很强的动机不去觉察自己的想法。我们通过早期的关系来审视当下的生活，尽管我们通常没有意识到这一点。我们想要的东西相互矛盾。我们的改变来的缓慢而艰难。我们有意识的思维只不过是漂浮在黑暗的潜意识深海上的冰山一角，我们并不能通过 CBT 简单、直接、科学实证的步骤真正探明海底下都有些什么。

 

这种观点看起来更具浪漫的吸引力。但当一个又一个的实验看上去都证明了 CBT 的优越性之后，人们对精神分析师的争辩不闻不问。这也解释了为什么去年（2015 年）5 月发表的一项研究激起了巨大的反响：这项研究看起来证明了一件事，即随着时间的推移，CBT 对抑郁症的治疗效果日益衰减。

 

在调阅了数十项早期研究的结果后，两名挪威研究者宣称 CBT 的效应量（effect size）——用来测量其有效性的技术指标——相比 1977 年下降了一半。倘若这种趋势继续下去，几十年后 CBT 将变得毫无用处（当然这种事几乎不可能发生）。难道只有当人们相信 CBT 是一种神奇的疗法时它才有效吗？或者说，CBT 仅仅起到了某种安慰剂的作用吗？

 

在大家还未完全反应过来之前，位于伦敦的 Tavistock 诊所的研究者们在 2015 年 10 月发表了又一项研究结果。这是 NHS 首次严格地对长程精神分析治疗慢性抑郁症的效果进行的评估。该研究表明，对于最严重的抑郁症患者，18 个月的精神分析比在 NHS 接受「通常的疗法」（一般都包含 CBT 治疗）效果更好，且更持久。在研究结束后两年，接受精神分析的来访者有 44% 不再符合抑郁症的任何诊断标准，相比之下接受其他疗法的来访者这一比例为十分之一。与此同时，瑞典新闻界也发表了一篇报道，政府审计人员发现，一项花费数百万英镑的旨在将心理健康服务转向 CBT 的计划被证明彻底失败了。

 

这些发现绝非孤立现象。一群最近重树信心的精神分析治疗师开始咄咄逼人地宣称 CBT 的优越性很大程度上缺乏根基。实际上，他们认为那种教导人们「用更健康的方式思考」的方式本身就可能是不健康的。「每个深思熟虑的人都知道了解自我可不是一朝一夕就能做到的，」科罗拉多大学医学院的心理学家 Jonathan Shedeler 说。他是 CBT 最严厉的批评者。他平时的言行举止诙谐幽默，可一旦我们的谈话在 「CBT 自称的优越性」上停留太久，他就周身上下冒出愤怒的火苗。「小说家和诗人知道这个真相已经几千年了。只有最近几十年来人们才大言不惭地说，天哪，只消 16 次治疗我们就能改变你一生的习惯啦！」如果 Shedler 和其他人所言非虚，那么或许心理学家和心理治疗师们是该重新评估一下他们自以为的心理治疗了：看看哪些东西是有用的，哪些东西没有用，并且看看 CBT 是不是真的能将那些喋喋不休的心理治疗师所讲的大道理（还有弗洛伊德的人性观）打入历史的冷宫。这样一场重估将会产生深远影响：最终它甚至可能改变世界各地数以百万计的人们接受心理治疗的方式。

 

当你听到这些话的时候，你的感觉怎么样？

 

「弗洛伊德说的话全是狗屁！」心理治疗师阿尔伯特.埃利斯（Albert Ellis） 总把这句话挂在嘴边。他可以说是 CBT 的祖师爷。不得不承认他这么说是有道理的。精神分析所面对的问题，很大一部分来自于一些证据，即其开山鼻祖（弗洛伊德）某种程度上是个江湖骗子，喜欢搬弄是非，甚至还干出过更过火的事儿。其中一件事直到 1990 年代才被公之于众，尤其让人目瞪口呆：弗洛伊德的一位来访者是美国精神科医师 Horace Frink，弗洛伊德告诉后者说他的不幸源自于他无法意识到自己是个同性恋，并暗示后者解决之道在于给弗洛伊德的研究捐出一大笔钱。

 

（译者注：原文形容此事是 eye-popping 的，我读到这儿也不禁瞪大了眼睛。0_0）

 

更大的问题出现在这些披着不同外衣的精神分析理论走入治疗实践的时候：人们普遍有一种感觉，即哪怕精神分析师再真诚，他们的治疗也经常变成一种「猜谜游戏」。他们倾向于为自己的预感和猜测找到「证据」，无论这种证据是否真的存在。归根到底，精神分析的基本前提是这样的，即我们的生活被潜意识的力量主宰，而潜意识只会以间接的方式和我们沟通：通过梦中的符号，通过「不经意的」口误，或通过他人身上激怒我们的东西（提示我们可能无法面对自身具有的同样的问题）。但所有这一切都是不可证伪的。向你的治疗师提出抗议，声称你自己并不是真的恨自己的父亲，这只能说明你非常、非常需要避免对自己承认你恨你的父亲。

 

对任何希望用科学方法探索我们的内心世界的人来说，这种「自我实现的预言（self-fulfilling prophecies）」都是一场灾难。同时，到了 1960 年代，科学心理学的发展已经达到了一个临界点，人们对精神分析的耐心终于耗尽了。斯金纳（B.F. Skinner）等行为主义心理学家们向我们证明，就像鸽子和老鼠的行为一样，人类行为也是可以被惩罚和奖赏有意操控的。新生的「认知心理学革命」也主张心理世界的内在过程是可以被测量且操控的。自 1940 年代以来，还有另一种压力也促使我们这样做（放弃精神分析）：成千上万的二战老兵表现出的情绪失调使我们亟需一种快捷又廉价的治疗手段，而不是在躺椅上一聊好几年。

 

在成为 CBT 的奠基人之前，阿尔伯特.埃利斯曾经受过精神分析师的训练。不过在 1940 年代的纽约从业数年之后，他发现他的来访者的病情没有好转，——而且，出于一种伴随他整个生涯的自信，埃利斯认定这不是他自身能力的问题，背锅的应该是精神分析这种疗法。就像其他想法类似的治疗师一样，埃利斯转而借鉴古希腊斯多噶学派（Stoicism）的思想，告诉他的来访者们，导致他们不幸的不是现实事件本身，而是他们抱持的对这个世界的信念。升职的名单上没有你，这可能让你不快，但导致你从不快变成抑郁的是一种不理智的倾向，即将单次的失败推而广之，就此认定自己是个彻底的输家。「正如我所见到的那样，」几十年后埃利斯对一位记者说，「精神分析只能帮助来访者逃避现实。他们无需改变自己为人处世的方式，……他们谈论自己，一谈就是十年，一边责备父母，一边期待通过顿悟（insight）一下子解决所有问题。」

 

（译者注：斯多噶学派以冷静、克制和知足为美德，认为人应当极力避免让感情影响理智判断，所以下文作者用了「breezy」和「no-nonsense」这样的词来形容 CBT 治疗师。）

 

CBT 的拥护者们抱着如此冷漠严肃的腔调，以至于我们很容易忽略 CBT 带来的革命性影响。对那些传统的精神分析师——以及那些采用新的、脱胎自经典精神分析的「心理动力学疗法（psychodynamic techniques）」的治疗师——来说，那些原先看上去毫无道理的症状，比如无休止地在爱情或工作中自暴自弃的行为模式，至少被证实部分是有道理的。这些症状在来访者的早期经验中发挥着特定的作用，例如，你的父母早年抛弃了你，那你后来很有可能一直恐惧你的伴侣会以同样的方式抛弃你，结果你可能会以某种方式搞砸自己的婚姻。CBT 彻底颠覆了心理治疗的理论体系。情绪是有意义的，比如，当你感觉到自己的生活彻底一团糟的时候你感到抑郁，这代表了某种非理性思考的结果。没错，你丢了工作，但这不意味着所有的事情都会永远这么糟糕。

 

如果情绪真的是有意义的、理性思考的结果，那么想做出改变就很简单了：你只需要识别并改正思维体系中的那些小毛病，而不是对你的苦难做一连串复杂的解读。悲伤或焦虑并不必然意味着长期以来潜藏的恐惧，它们只不过是擅入心灵世界的捣蛋鬼，需要被驱逐出境。在精神分析中，治疗师和来访者的关系仿佛一个培养皿，来访者在其中重现自己惯用的人际模式，并试图更好地理解这些模式。至于在 CBT 中，嗯，你只是试图解决一个问题罢了。

 

埃利斯口无遮拦、行事随意，注定只能站在精神分析之外冷眼旁观，但他开创的这套思想很快得到了大众的肯定。阿伦.贝克（Aaron Beck）在其中居功至伟。贝克是宾夕法尼亚大学一位头脑清醒的精神科医师（94 岁高龄的他大概终其一生都不会说出「狗屁」这种词的）。1961 年他设计了一个 21 道题的量表，称之为「贝克焦虑量表（Beck Depression Inventory，即著名的 BDI）」，以量化来访者的痛苦。后来发现，经过几个月的 CBT 治疗，有 50% 的来访者最糟糕的症状都得到了缓解。在证据面前，精神分析师们终于不再反对或抱怨（为了保住他们油水丰厚的营生）了。分析师们发现自己有点像 19 世纪的大夫，笨手笨脚，做治疗全靠感觉。他们那种神秘的治疗艺术可以被简化为一系列有实证支持的操作步骤。这让他们感到被威胁、被冒犯。

 

更多研究接踵而来，证明了 CBT 在治疗各种心理疾病上的优越性，从抑郁症到强迫症（Obsessive-compulsive disorder, OCD）再到创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD）。「我一开始参加 CBT 研讨班的目的只是为了向自己证明这是又一种毫无用处的疗法，」在畅销书 Feeling Good（中译本名为《伯恩斯情绪疗法》）中向全世界推介了 CBT 的 David Burns在 2010 年告诉我，「但当我把这些技术教给我的来访者时，那些看起来无可救药且深陷问题多年的人竟然开始好转了。」

 

毫无疑问，CBT 帮助了数以百万计的人，至少部分地起了作用。特别是在英国，当热衷于传播 CBT 的经济学家 Richard Layard 摇身一变成了托尼.布莱尔首相的「快乐大使」之后，情况就更是如此。到 2012 年，由 Layard 倡议并与牛津大学心理学家 David Clark 共同推动的免费治疗项目已经惠及超过一百万英国人。即使 CBT 并非特别有效，我们至少也能意识到这个数字非同小可。但是我们很难打消掉这样一种感觉，即在这个过程中好像缺了什么很重要的东西。毕竟我们能意识到，我们自己的内在世界和我们的人际关系都是极度复杂的。可以说整个宗教和文学的历史就是不断地试图把握这些问题本质的过程，而且神经科学也在不断揭示出大脑运作过程的更多细节。那么，解决我们的苦难的关键，能够被如此简单地归结为「分辨自动化思维」「调节自我对话过程」或者「挑战内在的批评」吗？或者说，心理治疗可以是如此简单的，以至于我们无需向治疗师寻求帮助，而是可以转向书本或计算机的吗？

 

几年前，当 CBT 霸占了英国的公共心理治疗服务领域之后，一位来自牛津郡名叫 Rachel 的女性第一次做了母亲，向 NHS 寻求产后抑郁症的干预。她先是被安排听了一场 PPT 小组演讲，主题是「五个改变你心情的步骤」；接着她从一位治疗师那儿接受了 CBT 治疗，并在面谈的间隙接受计算机化的 CBT 治疗。「看着计算机程序问我感觉怎么样，然后用 1–5 的量表要我作答；当我在屏幕上点击那个悲伤的表情时，计算机用预先录好的声音告诉我，它很抱歉听到我这么说。我觉得这才是让我感到最孤立无援的事情。」Rachel 如是说。在人类治疗师的指导下填写 CBT 工作表也好不到哪去。「我得了产后抑郁症，」她说，「这意味着你远离了那种你自己工作、自己挣钱、做你自己喜欢的事情的生活方式。突然之间你不得不一个人呆在家，大多数时候觉得衰弱无力，而且没有其他成年人可供交流。」在她看来，她此刻最需要的就是真实的联结，一种基本的、难以言状的感受，即感觉到被另一个人牵挂于心，哪怕每周只有一小段时间如此。

 

「我大概真的心里有病吧，」Rachel 说，「但我真不觉得电脑能感同身受。」

 

精神分析认为人的心理世界如同一个王国，比大多数人想象中的更复杂、更奇特，Jonathan Shedler 还记得他是什么时候第一次意识到这个观点有道理的。那时候他还是麻省某个大学的本科生，他的一位心理学授课老师解释了他提到的一个梦，这让他倍感震惊。梦者梦到自己开车驶过一个湖面，并且在一家商店里试戴一些帽子；老师解释说，梦者对怀孕抱有恐惧。这简直一针见血，因为梦者是Shedler 的女朋友，当时她正在焦急地等待检查结果，发疯般地祈祷自己不要怀孕。但这位老师对这些事就一无所知了，他只不过善于解释梦里的那些象征意义而已。「这件事对我产生了前所未有的冲击，」忆及此事，Shedeler 觉得那位老师在解梦时「简直就像被天使的号角指引着（发现了真相）」。这促使他下定决心，「如果这个世界上有些人能具备这样的本事，我一定要成为他们当中的一员。」

 

然而，学院派心理学是会把人那种对心理世界的神秘感所抱有的兴趣全部驱散的，Shedeler 之后恰好就走上了这么一条路。他总结说，研究者就是卯足了劲要搞量化测评，却不特关注人们真实的内在活动。要想成为一名精神分析师就必须花费多年时间受训，而且还必须对自己进行分析；在大学里学习心理学则完全不必费这个劲，丝毫不需要这种真实的个人体验。Shedeler 现在成了一名异类，他既是心理治疗师又是研究者，从而得以联通这两个领域。「你听说过要花一万小时才能精通一个领域的理论吧？」他说，「哼哼，很多下结论说某种疗法有效或者无效的研究者连十个小时都没有过（指接受心理治疗的时间）！」

 

人们常说精神分析是没有实证支持的，Shedler 之后的研究和著作起到了反驳这种观点的作用。当然，毋庸置疑的事实是，早期的精神分析家们都对研究嗤之以鼻，都觉得自己需要与全世界开战，实践一种能颠覆整个世界的艺术，故而需要一些专业性的机构以发展这样的艺术。于是在实践中，这些精神分析家各自形成了一些小集团，与大学里做实验研究的同行们几乎老死不相往来。于是认知领域的研究占了大头，而且直到 1990 年代以后，针对精神分析技术的实证研究才开始暗中动摇认知学派一统天下的局面。2004 年的一项元分析表明短程精神分析治疗至少在许多层面上做得与其他疗法一样好，92% 的来访者在接受治疗后有所好转。2006 年的一项研究追踪了 1400 名患有焦虑症、抑郁症及相关疾病的来访者，胜利的天平又一次倒向短程心理动力学疗法。还有2008 年的一项关于边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder）的研究，结果显示在心理动力学治疗结束五年后，只有 13% 的来访者仍然符合诊断标准；而接受其他疗法的来访者中，这一比例为 87%。

 

这些研究并非总是用精神分析疗法和认知行为疗法作对比的。作为对照组的通常是「常规治疗手段（treatment as usual）」，一个用来涵盖各种错误做法的称谓。不过就像 Shedler 所说，上述两类疗法最显著的差异往往在治疗结束后过一段时间才体现出来，这种情况一再重现。在治疗结束后马上问来访者的感受，CBT 似乎占尽上风。但过上几个月或几年再回访，CBT 的疗效常常就消退了，但精神分析治疗的效果仍在，甚至不降反升。这表明精神分析或许真的以一种可持续的方式重新建构了来访者的人格，而不是仅仅帮助他们管理情绪。NHS 去年在 Tavistock 诊所做了一项研究，结果显示在每六个月进行一次的研究中，相比于其他治疗手段，接受精神分析治疗的慢性抑郁症患者，其症状缓解的几率高出 40%。

 

在这些逐渐累积的证据之外，研究者也开始质疑最初将 CBT 扶上神坛的那些研究。在一篇2004 年发表的引发热议的文献中，来自亚特兰大的心理学家 Drew Westen 和他的同事发现，当研究者试图获取清晰可解释的实验结果时，他们往往会排除掉高达三分之二的实验被试，主要原因是这些被试同时患有多种心理疾病。这种筛选被试的做法可以理解：若一个来访者同时患有多种疾病，我们就很难得出明确的因果关系链。但这可能意味着参与研究的来访者都是非典型的，因为在现实生活中，我们的心理疾病深深植根于我们的人格当中。来访者带入治疗的议题（issues），例如抑郁，也许不是在几次治疗后就显现出来的（比如，你担心家人不接受你的性取向，你需要对此做出妥协）。而且，另一方面，许多研究者有时会耍一些鬼把戏，例如将 CBT 与「精神分析治疗」作对比时，那些实施精神分析治疗的人都是研究生，只跟着另一些研究生学了点三脚猫功夫。

 

但精神分析学派对认知取向治疗最猛烈的指责还不仅于此。他们指出，认知疗法有可能事实上帮倒忙。例如，那些处理抑郁或焦虑情绪的手段有可能仅仅是拖延的手段，这样我们就不必理解真正的自我并寻求长久的改变。CBT 潜在的期许就是我们能找到相对简单、按部就班的方式获得掌控感。但，也许，承认我们对自己的生活，我们的情绪，以及他人的行为几乎难以控制，这会让我们收获更多？掌控的期许不仅吸引着来访者，也诱惑着治疗师。「接受治疗本身就会让来访者感到焦虑，没有经验的治疗师也会感到焦虑，因为他们不知道该干什么。」美国心理治疗师 Louis Cozolino 在他的新书《为何心理治疗能起作用（Why Therapy Works）》中这样写道，「既然如此，找到一个注意的焦点，这对双方来说都是个安慰。」

 

毋庸置疑，CBT 界的领军人物们将绝大多数的批评意见拒之门外，坚称「浅薄」是对 CBT 的嘲弄，并认定 CBT 疗效的减退是意料之中的事，因为它已经广为人知了。早期研究采用的是小规模的来访者样本和热衷于新疗法的先锋咨询师，大多数近期的研究则采用了更大的样本，涉及的治疗师也不可避免地变得鱼龙混杂。「那些声称 CBT 浅薄无用的人忽视了一件事，」在伦敦国王学院精神病学、心理学和神经科学研究所（King’s College, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience）研究认知行为治疗的 Trudie Chalder 教授认为，没有一种单独的疗法可以完美适用于一切疾病，「没错，你的目标的确是人们的观念，但你不能只盯着那些容易了解的观念。这没那么简单，啊那个人用怪怪的眼神看着我所以他一定不喜欢我，不是这样的。（我们需要关注的）是这样一些观念，例如，我是个不值得被爱的人。这种观念很可能是从早期经验里得出的，过去是必须被加以考虑的。」

 

但，在互相冲突的研究结果中做出一个裁决，是不能解决这种争论的。问题远没有这么简单。到底哪种疗法最有效，不同的实验结果可能大相径庭。但我们如何判断怎样的治疗是有效地呢？研究者往往试图量化「症状的改善（relief of symtoms）」，但精神分析的重要目标之一恰恰是实现有意义的生活而不是仅仅解除症状。在实际治疗过程中，也许你结束一个疗程的精神分析治疗时觉得比来之前更加难过——但也可能变得更明智，对你自己的潜意识反应更有觉察，拥有更积极的生活态度——这仍然是治疗成功的明证。众所周知，弗洛伊德声称他的目标就是「把神经症性的困扰转化成一般性的不快」。卡尔.荣格则说过，「人类需要面对困难，这对我们的健康有好处。」生活就是痛苦的。我们到底该不该念想着一种消除痛苦的「妙方」呢？

 

心理治疗不应当被看做是科学，或者说，每个人的生活都是如此独特以至于不能被科学的方法推而广之，这种观点有其深深的吸引力。这种感觉或许解释了为何 Stephen Grosz 在 2013 年出版的《被检验的生活（The Examined Life）》能够大卖。该书取材自精神分析过程中的故事，曾位列英国畅销书排行榜数周之久，且被翻译成超过三十种语言（译者注：在亚马逊上并未找到中文译本）。书的主要内容并非实验研究的结果，也不是医学诊断，而是故事。很多故事涉及的都是来访者忽然触及其灵魂深处的、顿悟式的震颤。故事中有强迫性撒谎的男人，他这么做是为了与那些一同撒谎的人保持秘密的友谊，正如他的母亲极力隐瞒他尿床的真相。故事里也有觉悟的女人，她在目睹别人熟练地往洗碗机里摞盘子的时候，终于意识到自己一贯极力否认丈夫的不忠。

 

「每个生命都是独特的，精神分析师的使命则是发掘来访者故事的独特性，」Grosz 告诉我，「许多事情只会通过偶然的口误，对幻想的表达，或者对特定语词的使用得以体现。」精神分析师的工作就是要仔细地接收这些信号，然后再利用这些材料「帮助人们意识到他们生活的意义」。

 

奇怪的是，最近从最偏向实证的心智研究领域——神经科学那里传来了对看上去最不科学的精神分析的支持。许多神经科学实验表明，大脑处理信息的速度比意识追踪信息的速度快得多。用神经科学家 David Eagleman 的话来说，很多心理活动实际上是「阈下（under the hood）」的：我们的意识在驾驶座上对此一无所知。因此，正如 Louis Cozolino 在《为何心理治疗能起作用》中所言，「当我们的意识觉察到一种经验时，它早就被加工了许多遍，激活了许多记忆，并且引发了复杂的行为模式。」

 

（译者注：原文是「under the hood」。hood 是汽车的前盖，前盖下是汽车引擎。则此处字面意义是我们坐在车里的时候完全看不到引擎如何工作。原文后接「unseen by the conscious mind in the driving-seat」，与「under the hood」对应。故翻译为「阈下水平」。）

 

看起来我们在有意识地觉察到证据之前就已经能做出很复杂的活动了——从心算数学题到踩下制动避免撞车，再到选择结婚对象——这取决于你如何解释这些证据。这跟 CBT 的基本假设可不怎么相容。CBT 认为经过训练的个体能够觉察到行为过程中的绝大多数无效反应。另一方面，这个结论似乎更支持精神分析家们的直觉，即潜意识是巨大的，很大程度上掌控着我们，而我们则不可避免地要透过以往的经验审视现在。我们只能部分地改变自己的成见，而且这种改变费时费力。

 

在心理治疗师们的争论中，唯一不容辩驳的事实或许是我们仍然没能很好地了解我们的内在世界是如何运作的。当谈到如何缓解我们的痛苦时，伦敦大学玛丽女王学院情绪历史研究中心（the Centre for the History of Emotions at Queen Mary, University of London）的政策主任 Jules Evans 说：「这就好像我们有一把锤子，一副锯子，一支射钉枪和一只马桶刷，而我们面对的黑匣子（指人的内心世界——译者注）不时会出点问题，所以我们只能用这些工具来回敲打它，且看哪样工具会起作用。」

 

这也许能解释为什么许多研究者最后都得出了被称之为「渡渡鸟裁定（Dodo-Bird Verdict）」的结论：这个观点主张各种心理治疗实际上没有本质差异，并得到了一些研究的支持。这个说法来自《爱丽丝仙境漫游记（Alice in Wonderland）》中渡渡鸟的陈词：「每人都赢了，而且都有奖品！」对治疗来说，真正重要的是一个富有同情心且致力于来访者福祉的治疗师，以及一个决意做出改变的来访者。如果一种疗法比其他所有疗法在治疗所有的（或大多数的）疾病上更加优越，这种疗法一定还没被创造出来。David Pollens 在他位于上东区的咨询室里告诉我说，他部分认可渡渡鸟裁定，尽管他自己在感情上偏向精神分析。「有位了不起的英国分析师叫 Michael Balint，他接受过很好的医学训练，常常喜欢问医生们这样一个问题。」Pollens 说，「这个问题是：你开出的最有效的处方是什么？大家绞尽脑汁想要回答他。最后他会告诉你，是关系（the relationship）。」

 

可是，即便是这样一个结论，即我们也不知道哪种疗法最有效，看起来也是有利于弗洛伊德及其后继者的。不管怎么说，精神分析抱着一种充满敬畏的谦卑，即我们极少能掌控我们内在世界的活动。荣格派分析师 James Hollis 曾经提过一个谁也回答不了的问题，「哪些东西是处在你的潜意识里的呢？」弗洛伊德告诉我们人类有多么傲慢。但他的故事提醒了我们，我们不应该期待生活会永远是快乐的，也不应该假设我们真的能完全了解我们的内心世界。诚然，我们确实常常借助各种情绪的帮助，以便继续对那些让我们不安的事情视而不见。

 

「在治疗中常常发生的事情就是，」Pollens 说，「人们到你这儿来求助，然后马上想尽一切办法阻止你的帮助。」透过他的笑容，我们能看出这种情境的荒谬。Pollens 告诉我们，在整个治疗过程中，或许在来访者用某种方式告诉你「嘿，不帮帮我吗？」的时候，我们如何去帮助他们，才是精神分析治疗的关键。

 

文 | Oliver Burkeman

 

译者 | 乔淼

北京师范大学心理学院硕士。曾任北京新东方学校 GRE 填空讲师。现任朗播网研发专员，GRE 阅读讲师。同时是一名心理咨询师。业余时间是一名桌面游戏教练、设计者、译者。主要爱好是游戏和格斗术。顺便也写小说。

 

 

乔淼（译者，下同）：但其实结论并没有说精神分析一定就好。而且我倒觉得作者再次指出了精神分析和动力学治疗的一大痛点，我们的实证研究做的太少了。或者说，国内心理治疗界能做研究的人太少了。

 

柯晗：我去年参加了一个会议就是神经科学的临床应用，与会的讲者大多是有临床北京的researcher，或者两者都在做的。主办是UCL安娜弗洛伊德中心。

 

唐苏勤：国外临床心理学和咨询心理学训练出来的phd都能做呀，是国内太少了。以后各个流派都有实证研究就更好啦。我倒是觉得未来研究除了各个流派怎么起作用外，还应该在如何衡量心理咨询的效果上加大努力，所以这个评估系统需要更新。

 

乔淼：问题就是怎么定义心理治疗的效果。BDI的前后测分数真的能说明一切问题吗？如果不能，应该用什么指标？

 

柯晗：上次大会结尾的keynote倡导大家把我们过去认定的「疾病」更广泛地看成「不同」。比如许多情绪问题，包括抑郁，都体现出跟外部世界失去沟通能力。这个思路其实蛮好的，改变视角，也就改变了要处理的指标，改变测量对象。可能会带来更多灵感。

 

刘昭：第一是疗效很难定义，第二是症状本身很难定义，一千个边缘有一千个样子。欧文亚龙提出过三个问题我觉得依然很有意义：第一，作为治疗师你认为自己符合什么诊断，第二，你和来访者工作的越久，给他下诊断是越容易了还是越困难了，第三，如果你是实证主义治疗师，当你面临问题时你会找哪类治疗师求助。关于实证治疗，也许我们需要想清楚自身的态度：我们面对的是一个人，还是一个病。

 

柯晗：我倒确实有从事cbt工作的朋友自己去咨询也是cbt。 英国nhs给的一般是有cbt训练的。

 

冼艺哲：无论做什么治疗，cbt都可以说你用了cbt。现在常用的面谈治疗都涉及认知行为。我指原理。

 

OkayD：CBT的核心是通过调整想法来改变情绪，它借用了很多其他流派的技术，但都是为了帮助来访者调整想法的。

 

智敏：人的心理非常复杂，瞬息万变。CBT也好，SFBT也好，SKT也好，相对结构化，简单，针对的问题目标清晰，可以被操作，起效快，可以被批量教授，自然有价值。精分一般需时较长，撇除理论技术的影响，这里面就有关系，深度连结，投入时间的重要因素的影响，很难说到底是什么因素影响了治疗的效果。

 

评估疗效也是有时间维度的，有的要短期起效，有的要长期有效。关键是了解客户——他/她现在有多少资源（时间，金钱，认知，情绪，社交状态等），如何考虑客户的最大利益，跟随客户的心理变化过程（内在的发展过程），设计合适的心理治疗节奏和方式方法，治疗师有能力实践出来。

 

这个，比讨论心理治疗哪家强有意义得多——最终得看人！ 所以，只停留在争论哪家强注定是争论不休的，这只是肤浅的外部比较（尽管有很多实证的科学研究，但变量太多，没有一个科学研究可以控制全部变量，揭示无论什么情况下都适用的真理，心里治疗尤其如此）。作为治疗师，心中有人，在这个服务目标的统领下，才可以带领我们超越理论流派之争，实事求是地根据客户瞬息万变的心里过程进行工作（顺势而为，冲浪的感觉）。

 

只做几次的治疗和做了20次，甚至50次以上的治疗，我认为不具备技术理论上的可比性。不是一个比较级别的，因为客户的投入如此不同。没有时间，就只能有非常有限的工作空间，不是不行，只是对治疗师和客户的要求非常高，时间不够，只能煮个方便面，吃不到佛跳墙。回头责怪方便面不好吃是没有道理的。

 

启轩：心理咨询流派的相对有效性基本上是个老掉牙的研究话题，原作者要对研究多么不了解才会觉得有争议。流派市场之争，可以理解。但是学术之争，做咨询过程和效果研究的人应该知道，这是几十年前已经趋于共识的老话题了。建议可以去看一下很多元分析研究，至于很多变量其实都有研究程序的控制。

 

陈文峰：不知道国内的治疗实践者可以完成多少的CBT个案治疗呢？又有多少个案可以担负精神分析性治疗的费用完成治疗？我了解到国内的市场都是精神分析的大腕多，而CBT似乎没有什么市场。昨天我的个案很有意思，最严重的抑郁是发生在婚姻冲突的时候，然后找心理咨询师寻求治疗，被建议先进行药物治疗，然后她觉得没有任何支持了，转回广州找了个cbt加人本的咨询师，总算渡过艰难时期，现在重新来做婚姻辅导，我用eft来处理，四节下来，夫妻双方都觉得有满意的疗效。个案特别感谢前一个咨询师的cbt治疗。我的关注点不是精分和cbt，是治疗实践，或者最简单的就是疗程能卖多少给有需要治疗的人。

 

唐苏勤：作为一个受科学训练“荼毒”的人，本来不想转发这篇文章，可没想到这篇文章的出世引起了一部分心理咨询师的欢呼，似乎这篇文章宣告着精神分析/心理动力学的胜利，开始以一种（一直隐隐存在的）居高临下的态度贬低认知行为。而我认为，这样的“狂欢”，恰恰体现了心理咨询想要得到各方认可，实证之路还很长很长。

 

首先，作者并没有说精神分析就一定好，只是当认知行为的局限开始显露时，是否可以把它请下欧美国家的神坛（在我国认知行为是小众），重新重视别的流派。其次，文中提及的研究未必展示了目前最新的研究进展，不仅忽略了认知行为流派的发展趋势，也没有为精神分析举出脑科学的有力证据。

 

 

 

参考文献：

Asay, T. P. & Lambert, M. J., (1999). The Empirical Case for the Common Factors in Therapy: Quantitative Findings. in Hubble, M. A., Duncan, B. L., and Miller, S.D. (Eds.), (1999). The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy, pp. 23-55.

 

第三，早在1999年一项心理治疗疗效研究就已以数据指出，效果由四个因素决定：来访者本人/咨询外因素（40%）、咨访关系（30%）、对效果的期待/希望/安慰剂（15%）、理论模型/技术（15%），能看出理论即流派所能发挥的作用只是一部分，其他三个因素是所有心理咨询/治疗都共同拥有的；当然如果非要说精神分析在其他三方面都优于认知行为，那就涉及第四点。

 

第四，当看到这篇文章感觉很兴奋（或不爽）的时候，或许可以反思，是在为抢到地盘而高兴（失去地盘而失落），还是为更接近真知了而高兴，抑或是为扩大了人们的选择面、来访者的福祉而高兴？若是为更接近真知而兴奋，更应踏踏实实用研究说话；若是为来访者福祉而高兴，在此借用一位我非常尊敬的（心理动力学、系统家庭）治疗师、也曾是我督导的刘军老师的一句话：“治疗应当因人而异，因为每个个体都是独一无二的。”（利益申报：本人系统受训背景为认知行为，现在除努力打磨技艺外，也在考虑其他流派的系统学习，个人体验师和督导师有认知行为与心理动力。昨天开始为这个圈子里的自恋气质深感担忧，下定决心正式思考，或许要主动摘掉心理咨询师这个标签了，在实证研究的康庄大道上努力！）

 

朵拉陈：同意。我记得亚龙也有句话“Therapy should not be theory driven, but relationship driven.” 他还说要为每一个来访者发明一种新的治疗方法，要让治疗的过程自然而然地展开，而不是根据一个固定的模式，要相信来访者自然的动态。我觉得很受感动。

 

葛磊：理论流派和实际具体的方法有所不同。就像力的作用是相互的物理知识，在日常生活中如何应用与理解，因人而异。

 

乔淼：高手怎么做怎么讲都可能是对的，因为他知道的太多，练得也太多了。但对新手来说，没有一套理论，没有一个套路，没有一点东西可以模仿，是肯定不行的。套路和体系是用来练的，虽然真正用起来的确是另一回事。

 

陈文峰：所以新手确实可以多学习一些套路，但是不要去做套路的信仰者和宗教虔诚者。可以这样表达吗？

 

乔淼：我觉得是这样。就是学套路很重要，但不要觉得「我学的这个套路比较优越，所以我就很厉害」，和学拳是一样的。大家凑在一起交流，就是互相串招。新手没有经验，如果有太多自己的想法，很容易变执念。但很显然，受过不同训练的人，做出来的东西终究会有自己那个流派的痕迹。再怎么练，也会有个「开手」的师傅。「开手」是习武的人用词，心理治疗界流派混杂的情况蛮像武术界的。

 

朵拉陈：哈哈，开手新词get。会有痕迹，但是影响也不大吧。其实精分也是实证的治疗方法，有很多实证研究支持，cbt里很多也是援引精分的概念。所以，我个人比较同意之前启轩说的，这种流派争议，意义不大～

 

我硕士的学校是鼓励什么理论都要学，都要练，然后找到你最感兴趣的，发展成你个人的风格。我那时也感到理论太多太杂，当时我们班上所有的同学都是很多怨言的，觉得学得不精，以后工作不知道该用什么。后来工作了就发现其实并不是所有小节都有方案的，大多数时候都是来访者为中心，咨询过程随之流动。就算是危机干预也能用得上精神动力。我上过一门课，专门教怎么把精分或者精神动力或者客体关系用到社会工作中。