谁来定义「正常」？边界上的精神医学

谁来定义「正常」？：边界上的精神医学

口述│巫毓荃

整理│陈雨君

或许，每个人都有疯狂的一面，只是程度有所不同。那么，我们如何能在正常与异常间画下清楚的线？耕莘医院精神科巫毓荃医师，他简要地为我们回顾精神医学史，并分析在理性的旗帜下，精神医学如何规训人类的不理性。

相对于其它可以被明确诊断的疾病，精神疾病在医学史上始终是一个尚待解开的谜。人类为何陷入疯狂？疯狂到底是不是一种病？这是精神医学一直以来面临的难题。精神医学发展成一个专科至今不过一百多年，在这短短的历史中，却已历经数次典范转移。显见这个问题不断遭受质疑，且到现在仍未有确切答案。

从典范转移看「疯狂」

自古以来，人们便试图用各种角度来解释「疯狂」。两河文明时期出土的某些被钻洞的头颅骨，反映当时的人们认为疯狂是被神魔附身的状态，所以要在头上挖洞、让神魔跑出来。这种宗教性的解释一直没有消失过，几年前天主教才又恢复为精神异常信徒进行驱魔仪式。

然而，随着「理性化」力量的抬头，古希腊医学「体液医学」的解释，认为疯狂是因为体液失衡造成的。十六世纪末兴起的解剖医学，则又取代了体液医学的典范，开始将「疯狂」归因为神经系统的问题，希望透过解剖找出病灶，但结果却无法发现明确的病因或病灶，精神疾病因此开始被解释为一种神经系统「功能性」的疾病。而后有神经系统退化观点于十九世纪下半叶与二十世纪上半叶的盛行。退化理论认为退化会透过遗传代代相传，把精神病患送到纳粹集中营的作为，便是这种思考下的最终解决方案。

此外，精神分析等理论试图从心理学角度解释精神疾病，在生物医学仍无法就精神疾病提出令人信服的理论与治疗的时代，也曾是精神医学的主流理论。到最近这几十年来，心理医学慢慢式微，生物精神医学（从器质性的角度探讨精神疾病，认为是生物性病因，例如脑部神经传导物质失衡、脑部病变、体内化学平衡的改变造成精神疾病）逐渐发展起来。

可以说，人类对精神疾病病因的寻找，从来没有停止过。当然，这些转变并非那么戏剧性，而是有一致性的发展，理性化的力量一直都存在。

正常与异常的模糊界线

生物精神医学作为目前精神医学的主流，其实反映了精神科的宿命，从十九世纪开始，它就想要成为一门真正的科学，但至今尚未达成目的。精神科始终都无法像内外科疾病那样，可以做出很明确的诊断。这种本质上的问题，难以被解决。

七○到八○年代，精神医学面临的挑战与现在正好相反。当时人类学和心理学对它的质疑是：一个人从正常到异常应该是延续的，但精神医学因为是医学，是一种疾病的处理，就必须判定到底有没有病。此外，他们也质疑精神医学在正常和异常之间画下的那条线是人为的，并没有生物性的基础存在。当时曾出现反精神医学运动，认为精神医学是种社会控制的手段，把正常社会无法接受的行为说成是一种病。

精神医学一方面面临各界的挑战，另一方面又没有在医学里得到一个确切的定位，使得它做出一个某种程度悖理的响应——因为别人批评它太武断，它便干脆武断到底。精神医学从头开始严格定义每种疾病、用标准化的诊断准则去界定每种疾病，最后形塑了同样的准则，就不再有个人诠释的空间了。此时它创造出了一个更严格、更造作的范畴。

标准如何诊断差异？

这种精神疾病的诊断模式容易忽略人的不同的背景和病因，把拥有相同症状的人都放到同一个模子里。再者，这些主观的症状主要是透过病人的言语表达，医生和病人的沟通必须建立在同一个语意学的架构下才能成立，也就是诊断准则要翻译成全世界都可以通用的方式，这过程需要彼此的沟通磨合。

像最近被诊断出忧郁症的人越来越多，其实是因为医生和病人的语言越来越一致。事实上，在精神疾病的诊断上，常只需凭借一些指标就可确立，医生并没有藉由检查提供病患其原本不知的有关其身心状态的病理，病人其实不用来看病也可以自己断定。这与我们通常对疾病的想象和定义很不一样，而且牵涉到太多因素，会把太多人的差异都放在同个定义中。这种内在运作的逻辑其实是有点荒谬的，也使得诊断可能会产生问题。

不过在众多精神疾病中，也分为容易辨识与不容易辨识的疾病。有些重症如精神分裂症，的确和一般状态有很大差异，它脱离了一般人正常相处、谈话的脉络。而且这些症状如果用药物去治疗是很有效的，可以让我们很清楚地知道究竟是哪里出了问题。

相对而言，比较轻型的精神疾病（如忧郁症），它的背景和原因就很复杂。许多人可能基于不同的病因而产生忧郁症的症状，再透过前面讲的标准化问诊模式而被诊断出忧郁症，但这些人真的是忧郁症吗？或是真有一个可以很明确定义为忧郁症的身心病态吗？

疾病形塑自我认同

精神医学制造出很多诊断的名称，以前人们会说这些名称是社会控制的手段，但目前更多情况是很多人会接受这些名称、并在此名称下去扮演某些角色。有些病人的表现真的和这些诊断完全吻合，他的忧郁症已经变成其自我认同中非常重要的一部分。

像最近的精神科门诊中，忧郁症患者有逐渐增加的趋势，有些人可能将「我是一个忧郁症患者」变成自我认同的一部分，当这个认同成为他认知很重要的一部分时，他从疾病意识所衍生出来自我认识、和他人的相处、社会角色的扮演，都会对他产生一定程度的影响。对某些忧郁症认同者而言，他们认为忧郁症是一种病，因此他的情绪无法被视为一般情绪来处理，而是需要专业的协助。他们会要求自己要被当成特殊病人来对待，而非放在一般的人际脉络中。

从疾病到自我同认，是一种很特别的现象，反映这二十年间精神医学语言在台湾社会被深化，变成自我认知的一部分，甚至成为日常生活谈论的话题。这是经过很长一段时间的累积才成形的，其中有很多因素相互构成，包含媒体的传播、社会结构的瓦解、集体性制度的解体、个人主义越来越强烈等等。

在理性机制中容纳不理性

那么，我们该如何看待精神科在社会中的存在呢？精神科比较像是在一个理性的机制中容纳不理性，让疯狂的人在其中表达他的不理性。这并非压制，只是一种治理不理性的方法。如同傅柯在《性史》里面讲的，这并非是单纯的压迫／被压迫的权力机制，而是让你内心疯狂的一面被放在相对涵容性比较高的理性机制上来处理。

我们的文化中有一种倾向：讲求理性、懂得压制自我情绪的人，才可能被认为是正常、健康的。像最近几年有人提出「精神健康」这个词汇，但究竟什么是精神健康？精神健康了，却不见得快乐？其实所谓的精神健康，有两种不同的模式：一是积极模式（positivemodel），追求正向的发展与精神富足，这种正向发展可透过很多深刻体验来达成，即使是短暂的忧郁情绪，也有可能转成正向力量，让精神变得更丰富、更有意义、更充实。但这个部分与医疗的关系其实不大，可能是在宗教或社会活动中可体验到。另一个模式则是消极模式（negativemodel），也就是目前精神医学治疗不理性情绪的模式。

精神治疗的功能与定位

但我们的社会福利机制其实很脆弱，对于精神病人的支持很低，资源也相当有限。身为一名精神科医师，有时难免充满无力感。因为每个病人背后都有很多故事，可能是因为先生过世、离婚、或中年失业等各种原因而造成精神问题，就算开药给他，也不见得会好起来，因为他本身的生活环境、条件根本没有任何变化，他的情绪事实上并不容易好转。每个人都有不同的际遇，有些人在成长过程中不断被家暴、或有很多不堪的经验，直到他撑不住了来看医生，除非医生能与他建立起长期、深入的心理治疗关系，或许可以陪他再一起成长一次，否则在门诊那么短的时间内，能帮忙也是非常微不足道的。

精神治疗本身所扮演的功能和角色，是整个社会在处理情绪机制的一部分。作为精神科医师，我们对于人的情绪、内心最疯狂的想象，可以接触到很多，而这些病人也只有在精神科医师前才能这样表达。精神科医师本身是管理和治理这些不理性情绪的机制的一部分，这个机制的知识结构或运作方式可能存在一些问题，但这些问题和它所发挥的作用，到现在为止好像也取得了某种平衡。

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原文载于《人籁月刊》2011年9月号

巫毓荃医师，台大医学系学士、清华大学历史研究所科技与社会组硕士、英国伦敦大学学院卫尔康医学史研究中心博士，曾任耕莘医院精神科医师，现为中央研究院史语所研究员。